1 2 3 4 5 6 7 8 9
далее ологическими механизмами) различных структур ноцицептивной системы. Роль конкретных механизмов до сих пор широко обсуждается, и многие теории остаются предположительными и дискуссионными. Выделяют периферические и центральные механизмы формирования невропатического болевого синдрома [20]. К первым относят: изменение порога возбудимости ноцицепторов или активацию «спящих» ноцицепторов; эктопические разряды из участков аксональной дегенерации, аксональной атрофии и сегментарной демиелинизации; эфаптическую передачу возбуждения; генерацию патологической импульсации регенерирующими аксональными ветвлениями и другие. Центральные механизмы включают в себя: нарушение окружающего, пресинаптического и постсинаптического торможения на медуллярном уровне, что приводит к спонтанным разрядам гиперактивных нейронов заднего рога; несбалансированный контроль спинальной интеграции из-за эксайтотоксического повреждения ингибиторных цепей; изменение концентрации нейротрансмиттеров или нейропептидов. Механизмы центральной сенситизации могут определяться также нарушением нисходящих тормозных влияний. Частое наличие депрессии у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами, дало повод к использованию трициклических антидепрессантов (ТЦА) в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами. Впоследствии в ходе контролируемых исследований была доказана эффективность антидепрессантов в лечении невропатических болевых синдромов. ТЦА обладают дозозависимым анальгетическим действием в отношении аллодинии, жгучих и стреляющих болей, как у пациентов с депрессией, так и без нее, хотя их эффективность у больных с сопутствующей депрессией оказалась выше [5,9]. Точный механизм воздействия ТЦА на болевой синдром до конца не ясен, но возможно, что он заключается в угнетении обратного захвата норадреналина в синапсах центральной антиноцицептивной системы [17]. К сожалению, наличие выраженных побочных эффектов у некоторых (особенно пожилых) пациентов ограничивает применение этой группы препаратов. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетина, флуоксетина, нефазодона и т.д.) не дает столь же выраженного анальгетического эффекта, как применение ТЦА, хотя побочные эффекты у этой группы лекарств выражены слабее. Целесообразность использования наркотических анальгетиков для лечения невропатической боли продолжает оставаться дискуссионной. Несмотря на то, что эффективность этих лекарств была доказана в ходе двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, выраженные побочные эффекты и развитие лекарственной зависимости ограничивают применение наркотических анальгетиков в лечении невропатических болевых синдромов [9,10,27]. Опиоиды блокируют кальций-зависимое высвобождение субстанции Р, а также оказывают постсинаптическое воздействие на уровне задних рогов за счет подавления возбуждающей ноцицептивной афферентации нисходящими и сегментарными ГАМК-ергическими и глицинергическими ингибиторными нейронами. Тормозные ГАМ далее ...