1 2 3 4
далее 1980 году впервые продемонстрировали 56% смертность в течение 5 лет у больных СД с амбулаторной стадией ДАН по сравнению с 15% уровнем смертности среди больных без ДАН. По данным Вейна A.M. (2000) больные с СД, осложненным ДАН, погибают в течение 5-7 лет.
Поражение афферентных висцеральных нервов, идущих от сердечной мышцы, приводит к тому, что ишемия/инфаркт миокарда при СД могут протекать без боли. У больных СД каждый третий инфаркт миокарда является безболевым. В недиабетической популяции частота атипичных инфарктов составляет лишь 6-15%. Причины бессимптомной миокардиальной ишемии у больных СД до конца не определены. Однако бесспорный вклад в ее развитие вносит ДАН [1-14]. По данным Kempler P. (2002), 24-часовой Holter-мониторинг показал, что «молчащая» ишемия имеется у 64,7% больных СД, страдающих ДАН, в то время как у больных СД, не имеющих этого осложнения, она была диагностирована лишь в 4,1% случаев.
Отсутствие характерного болевого синдрома может быть причиной несвоевременного распознавания ишемии и инфаркта миокарда, что отодвигает назначение необходимой терапии. Потеря болевой чувствительности означает отсутствие лимитирующего фактора при нагрузке, что, соответственно, повышает риск развития инфаркта миокарда. Именно безболевой инфаркт миокарда является одной из причин внезапной смерти при СД [16].
В таблице 1 и на рисунке 1 суммированы результаты 12 исследований, включающих 1468 пациентов с СД, посвященных распространенности бессимптомной ишемии в группах пациентов СД, осложненным и неосложненным ДАН (адаптировано из Aaron I. Vinik, Raelene E. Maser, Braxton D. Mitchell, and Roy Freeman, Diabetic Autonomic Neuropathy Diabetes Care 26: 1553-1579, 2003).
Из 12 исследований в 5 показано статистически достоверное повышение частоты ишемии миокарда у пациентов с кардиоваскулярной ДАН. Риск развития безболевой ишемии в этих 12 исследованиях колебался от 0,85 до 15,53. Мета-анализ по Mantel-Haenszel выявил риск наличия ишемии миокарда как 1,96 при 95% вероятности (от 1,53-2,51) (р<0,001). Эти данные демонстрируют имеющуюся ассоциацию между кардиоваскулярной ДАН и наличием бессимптомной миокардиальной ишемии (рис. 1).
Целый ряд исследований также являются подтверждением наличия взаимосвязи между ДАН и безболевой ишемией. Например, Ambepityia G. с соавт. (1999) определяли ангинальный порог чувствительности (время с момента возникновения депресии ST на 0,1 мВ до ощущения«angina pectoris» при физической нагрузке) у пациентов с СД и без СД. Влияние автономной функции оценивалось по вариабельности ЧСС при глубоком дыхании пробой Вальсальва, пробой «30:15» и реакцией САД на ортопробу. Ощущение боли было снижено у пациентов с СД, позволяя им дольше выполнять упражнения, несмотря на ишемию миокарда. Задержка ощущения ассоциировалась с наличием кардиоваскулярной автономной дисфункции. Исследователи предположили, что повреждение чувствительных афферентных миокардиальных волокон автономного нерва снижает чувствительность на региональную иш далее ...