1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
далее ждения повторных НМК является адекватная антигипертензивная терапия с учетом особенности суточного профиля АД больного. Если отсутствуют адекватное снижение АД в ночное время и повышенная вариабельность АД и наблюдается его быстрый подъем в ранние утренние часы, то целесообразно назначение антигипертензивных лекарств пролонгированного действия. В то же время, назначение таких средств пациенту с чрезмерным снижением АД в ночные часы (особенно при сопутствующем стенозе сонных артерий) может оказаться опасным [10]. Сложнее профилактика инсульта у больных с атеросклеротическими изменениями сонных артерий, которые выявляют примерно у 1/3 мужчин среднего возраста и реже у женщин. С возрастом частота стеноза сонных артерий значительно возрастает. Развитие грубого стеноза или даже окклюзии сонной артерии не обязательно ведет к нарушениям церебральной гемодинамики и ишемии мозга. Определяющим в этих условиях является состояние коллатерального кровоснабжения мозга, основным источником которого является виллизиев круг, обеспечивающий поступление крови в бассейн пораженной сонной артерии как из вертебрально-базиллярной системы, так и из противоположного полушария мозга. Значимость патологии сонной артерии для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, а также выраженностью и распространенностью ее поражения. По данным ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий можно определить не только степень стеноза, но и структуру бляшки. Различают стабильные и нестабильные атеросклеротические бляшки. Стабильные (неосложненные) бляшки плотные, однородные по структуре, покрыты капсулой с гладкой поверхностью, они обычно медленно увеличиваются в объеме. Нестабильные (осложненные) бляшки чаще гетерогенные с тонкой капсулой, неровными контурами. Они могут значительно увеличиться в объеме из-за кровоизлияния или образования на их поверхности тромба. Такие бляшки могут стать источником церебральной эмболии, даже если они являются гемодинамически незначимыми [11]: В настоящее время общепризнанными являются два направления профилактики инсульта у больных с ТИА и "малым" инсультом при патологии сонных артерий: • Применение антиагрегантов. • Оперативное устранение атеросклеротического стеноза сонной артерии (каротидная эндартериэктомия); при наличии противопоказаний может быть выполнено краниоцеребральное микроартериальное шунтирование, чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием внутренней сонной артерии. Имеются и противоречивые данные о возможности "стабилизации" бляшки сонной артерии при применении статинов (правастатина, симвастатина и др.). Суммируя возможности влияния на атеросклеротическую бляшку сонных артерий, можно выделить три подхода: • замедление роста бляшки и ухудшения ее структуры - стати ны; • предупреждение артерио-артериальной эмболии антиагреганты; • удаление бляшки - каротидная эндартериэктомия. Пациентам со сложной патологией магистральных артерий головы (двусторонние стен далее ...