1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
далее бычно — высокой частоты) с аберрантным проведением по ножкам пучка Гиса; антидромные пароксизмальные реципрокные АВ-тахикардии на фоне явного синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта; фибрилляция и трепетание предсердий на фоне явного синдрома Вольфа— Паркинсона—Уайта, Чаще всего Пароксизмальные тахикардии с широким комплексом QRS являются истинными желудочковыми тахикардиями, особенно у больных, перенесших ИМ. Дифференциальная диагностика различных вариантов пароксизмальных тахикардии с широким комплексом QRSс помощью стандартной ЭКГ сложна даже в специализированных кардиологических отделениях и тем более — на догоспитальном этапе. Если при пароксизмальной тахикардии с широким комплексом QRS у врача нет полной уверенности, что он имеет дело с одной из конкретных форм нажделудочковой тахикардии, он должен рассматривать ее как желудочковую тахикардию и соответственно действовать на догоспитальном этапе (схема 2). Фармакотерапия В условиях стабильной гемодинамики средством выбора для купирования устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии служит лидокаин, вводимый внутривенно болюсно в дозе 1—2 мг/кг (80—100 мг) в течение 3—5 мин с возможной последующей поддерживающей капельной инфузией длительностью до 24—36 ч со скоростью 20— 55 мкг/кг/мин (максимально 4 мг/мин). При необходимости на фоне инфузии допустимо дополнительное струйное введение лидокаина в дозе 40 мг через 10—30 мин после первого болюса. Удлиненный интервал QT синусовых комплексов и увеличение его дисперсии служат показаниями к усилению поддерживающей терапии капельным введением кормагнезина (магния сульфата) со скоростью 3—-20 мг/мин (см. ниже). В дальнейшем возможен переход на профилактическое внутримышечное введение лидокаина в дозе 2— 4 мг/кг (160—200 мг; максимально 600 мг, а при ИМ — не более 300 мг) каждые 4—6 ч. При неэффективности лидокаина применение других антиаритмических лекарств возможно лишь при сохранении стабильной гемодинамики и отсутствии нежелательных реакций (опасность коллапса и потенцирования аритмогенного действия антиаритмических препаратов) либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии. В этих случаях вторым по значимости препаратом при купировании устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии является новокаинамид, вводимый с соответствующими предосторожностями (см. в разделе "Фибрилляция предсердий") внутривенно дробными дозами по 100 мг в минуту до восстановления синусового ритма или достижения насыщающей дозы (500—1000 мг). Эффективность новокаинамида при всех пароксизмальных тахикардиях делает его препаратом выбора для лечения тахикардии неустановленной природы с широким комплексом QRS (желудочковой или суправентрикулярной с аберрантным проведением или на фоне блокады ножек пучка Гиса). Альтернативой новокаинамиду при купировании устойчивой желудочковой пароксизмальной тахикардии может служить амиодарон (кордарон): первая насыщающая доза — внутривенно из расчета 150—300 мг в течение 10 мин; затем — в дозе 600— 900мгв течение 6 ч. Устойчивая по далее ...