1 2 3 4 5 6 7
далее кацию групп пациентов, которым показана тромбопрофилактика [4]. В хирургии такие группы составляют больные, которым проводятся определенные оперативные вмешательства (например, урологические). При выборе метода профилактики у конкретного больного учитывают дополнительные факторы риска. В идеале в лечебном учреждении желательно иметь письменные инструкции по профилактике тромбоэмболических осложнений, особенно для пациентов высокого риска. Методы тромбопрофилактики Методы тромбопрофилактики разделяют на немедикаментозные и медикаментозные. К механическим методам относят компрессионные чулки и интермиттирующую пневматическую компрессию нижних конечностей, которые улучшают венозный отток и уменьшают застой крови. Их обычно используют в качестве дополнения к антикоагулянтам, а также упациентов с высоким риском кровотечений. Хотя аспирин вызывает достоверное снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений, он мало эффективен в профилактике венозных тромбозов и эмболии. Основой профилактики тромбоэмболических осложнений в хирургической практике являются нефракционированный (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ). Если пациенты нуждаются в длительной профилактике, то могут быть использованы пероральные антикоагулянты. Общая хирургия В исследованиях, опубликованных до 1984 года [4], частота ТГВ у общехирургических больных, не получавших тромбопрофилактику, составляла 15-30%, а частота смерти от ТЭЛА - 0,2-0,9%. Риск тромботических осложнений зависит от типа и длительности операции (например, при амбулаторных вмешательствах он очень низкий) и наличия дополнительных факторов риска: - рак, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, ожирение, варикозное расширение вен, терапия эстрогенами; - возраст; - вид обезболивания (при наркозе частота ТГВ выше, чем при эпидуральной анестезии); - ведение больного в послеоперационном периоде (например, скорость мобилизации). Как НФГ, так и НМГ достоверно снижают риск явных и скрытых венозных тромбозов и эмболии в общехирургической практике по крайней мере на 60%. НФГ в большинстве исследований вводили подкожно в дозе 5000 Ед за 1-2 ч до операции, а затем продолжали его применение по 5000 Ед 2-3 раза в день до выписки. По данным мета-анализа 46 рандомизированных клинических исследований, применение НФГ в общей хирургии по сравнению с отсутствием профилактики или плацебо привело к снижению частоты ТГВ с 22 до 9%, смерти от ТЭЛА с 0,8 до 0,3% и смерти от любых причин с 4,2 до 3,2% [5]. При этом увеличение частоты геморрагических осложнений было небольшим (5,9% против 3,8% в контрольной группе). Сходные данные были получены при изучении эффективности НМГ. Например, по данным мета-анализа различных исследований, их профилактическое применение привело к снижению риска явных и скрытых тромбозов и эмболии на 70% [б]. В одном из наиболее крупных многоцентровых плацебоконтролируемых исследований была изучена эффективность надропарина (Фраксипарина) у 4498 общехирургических больных [7]. В основной группе общая смертность снизилась с 0,8 до 0,4%. При далее ...