1 2 3 4 5 6 7
далее прямом сравнении НФГ и НМГ достоверной разницы частоты явных венозных тромбозов и эмболии выявлено не было, хотя в нескольких исследованиях при использовании НМ Г было отмечено снижение частоты бессимптомных тромботических осложнений [8,9]. По данным нескольких мета-анализов [4], НМГ в целом по эффективности сопоставимы с НФГ в профилактике послеоперационных тромбозов и эмболии у общехирургических больных. При наличии высокого риска, например, у больных раком, увеличение дозы НМГ позволяет добиться более выраженного профилактического эффекта. Частота геморрагических осложнений при применении НФГ и НМГ существенно не отличается. Риск их зависит от дозы НМГ. Следует отметить, что НМГ имеют преимущества перед НФГ, включая более удобную схему применения (один раз в день подкожно) и низкий риск развития тромбоцитопении. Рекомендации по тромбопрофилактике в общей хирургии обобщены в табл. 1 [4]. Лапароскопические операции За последние десятилетие значительно возросло число лапароскопических операций. Некоторые факторы могут способствовать увеличению риска тромбоэмболических осложнений при подобных вмешательствах, например, увеличение длительности операции илипневмоперитонеум, который сопровождается ухудшением оттока крови из вен нижних конечностей [10]. Тем не менее, в целом риск развития тромбозов и эмболии при лапароскопических операциях низкий. Например, в одном исследовании у 587 больных не было зарегистрировано ни одного случая ТГВ или ТЭЛА в течение месяца после лапароскопической холецистэктомии, хотя тромбопрофилактика проводилась только у 3% пациентов [-11]. На фоне короткого курса терапии НМГ у 2384 больных, перенесших лапароскопические операции на органах брюшной полости, частота ТГВ составила 0,3%, в то время как случаев ТЭЛА отмечено не было [12]. По данным анализа 50427 лапароскопических вмешательств в гинекологической практике, венозные тромбозы и эмболии наблюдались всего в 2 случаях на 10000 больных [13]. Сходные результаты были получены при лапароскопической холецистэктомии (п=153832): частота клинически явного ТГВ составила 0,03%, ТЭЛА - 0,06% и смерти от ТЭЛА - 0,02% [14]. Следует отметить, что авторы не указали частоту тромбопрофилактики у этих пациентов. В нескольких исследованиях для диагностики ТГВ после лапароскопии использовали объективные методы, прежде всего допплерэхографию. По данным 7 проспективных исследований, частота ТГВ составила 0,5% у 1228 пациентов, хотя при отсутствии профилактики она возросла до 0,9% [4]. По мнению экспертов Американской коллегии торакальных врачей [4], проведение тромбопрофилактики всем больным, которым выполняются лапароскопические операции, нецелесообразно (за исключением ранней мобилизации). Профилактические мероприятия обоснованы при наличии факторов риска тромбообразования. В таких случаях могут быть использованы медикаментозные (НМГ, НФГ) и немедикаментозные методы в зависимости от степени риска. Гинекологические операции При обширных гинекологических операциях частота венозных тромбозов и далее ...