1 2 3 4 5
далее зин II принимает непосредственное участие в ремоделировании левого желудочка, в частности за счет усиления фиброза. В плацебоконтролируемом исследовании SAVE [4] изучалась эффективность длительной терапии каптоприлом у 2231 больного инфарктом миокарда с фракцией выброса левого желудочка <40%. В течение 42 мес лечение каптоприлом привело к снижению общей смертности на 19% (р=0,019), сердечно-сосудистой смертности на 21% (р=0,014), риска развития тяжелой сердечной недостаточности на 37% (р<0,001) и повторного инфаркта миокарда на 25% (р=0,015). Причем благоприятный эффект ингибитора АПФ не зависел от применения тромболитиков, аспирина или р-адреноблокаторов. Сходные результаты были получены в исследованиях AIRE и TRACE при применении рамиприла и трандолаприла соответственно [5,6]. При мета-анализе результатов трех исследований выявлено снижение общей смертности на 26% при применении ингибиторов АПФ. В последние годы предметом для исследований стали блокаторы рецепторов ангиотензина II, оказывающие селективное действие на ренин-ангиотензиновую систему и блокирующие эффекты медиатора непосредственно в тканях. Препараты этой группы рассматривают как возможную альтернативу или дополнение к ингибиторам АПФ. Польза длительной терапии блокаторами ангиотензиновых рецепторов продемонстрирована при артериальной гипертонии (исследование LIFE), сердечной недостаточности (ELITE II, Val-HeFT, CHARM), диабетической нефропатии (RENAAL, MARVAL, IDNT). Теоретическим обоснованием комбинированного применения ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов является возможность усиления эффекта за счет более полной блокады ренин-ангиотензиновой системы. При сердечной недостаточности подобная комбинация имела преимущества перед монотерапией ингибитором АПФ. Логичным этапом стало изучение эффективностиблокаторов ангиотензиновых рецепторов при инфаркте миокарда. Первым таким исследование было OPTIMAAL, в котором сравнивались эффекты лозартана и каптоприла на выживаемость и риск сердечно-сосудистых осложнений у большой группы больных острым инфарктом миокарда [7]. Это исследование не позволило подтвердить, что лозартан по эффективности не уступает каптоприлу (авторы выявили недостоверное увеличение общей смертности при использовании блокатора рецепторов ангиотензина II), хотя первый имел существенные преимущества по переносимости. Высказано предположение, что это могло быть следствием недостаточной дозы лозартана (50 мг/сут) или неадекватной схемы ее титрования [8]. Другим крупным рандомизированным исследованием является VALIANT (The Valsartan in Acute Myocardial Infarction), в которое были включены 14808 больных в первые 10 дней после острого инфаркта миокарда, осложнившегося сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка (фракция выброса <35-40%) [9]. Пациенты были рандомизированы на три группы (1:1:1) и получали каптоприл, валсартан или комбинацию двух препаратов. Соответственно, исследователи проверяли гипотезу о том, что валсартан, в том числе в комб далее ...