1 2 3 4 5 6 7 8
Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) для лечения больных ВИЧ-инфекцией применяется с конца 1995 г., когда Департамент по контролю использования пищевых продуктов и лекарственных средств США (PDA) одобрил к клиническому применению первый антиретровирусный препарат из группы ингибиторов протеазы (ИП) ВИЧ (саквинавир). Назначение пациентамсхем ВААРТ, включавших 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) и 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ) или 1 ИП ВИЧ, позволило у большинства пациентов добиться снижения уровня РНК ВИЧ ниже порога определения тест-системами (400 или даже 50 копий/мл) [I]. Применение в России схем ВААРТ, содержавших 2 НИОТ (фосфазид и диданозин) и 1 ННИОТ (невирапин) или 1 "усиленный" ИП (саквинавир/ритонавир), в течение 6 мес привело к снижению уровня РНК ВИЧ ниже 400 копий/мл у 63—64% больных [2, З]. Поскольку метаболизм практически всех ИП осуществляется изоферментом CYP3A4 системы цитохрома Р-450 гепатоцитов, добавление к ИП (саквинавиру, индинавиру, ампренавиру и др.) малых доз (100—200 мг/сут) ритонавира (норвир), являющегося мощным ингибитором этого изофермента, обусловливает существенное увеличение максимальных концентраций и длительности циркуляции этих лекарств в крови. Таким образом, "усиленным" ИП ВИЧ называют одновременное назначение ИП и малых доз ритонавира. При этом ритонавир не является действующим веществом, а выполняет функцию "усилителя", т. е. препарата, улучшающего фармакокинетику другого ИП [I]. В сентябре 2000 г. FDA одобрил к применению первый комбинированный "усиленный" ИП ВИЧ — препарат Калетра, одна капсула которого содержит 13 3,3 мг лопинавира и 3 3,3 мг ритонавира [ 1 ]. К настоящему времени проведены многочисленные исследования, ' убедительно продемонстрировавшие большую эффективность схем ВААРТ, включающих препарат Калетра. Так, в исследовании М97720 у пациентов, завершивших 6 лет лечения, в 98% случаев уровень РНК ВИЧ был менее 50 копий/мл, а прирост числа СО^лимфоцитов в среднем составил 529 клеток/мкл [5]. На основании полученных данных экспертами США препарат Калетра был включен в состав рекомендуемого режима для начала ВААРТу пациентов, ранее не получавших антиретровирусных препаратов. Согласно последней версии рекомендаций США по антиретровирусной терапии (октябрь 2004 г.), взрослым пациентам, ранее не получавшим ВААРТ, лечение целесообразно начинать со схем, включающих 2 НИОТ и либо ИП Калетра, либо ННИОТ ифавиренц [5]. Абсолютным показанием к назначению ВААРТ являются клинические симптомы, свидетельствующие об иммунодефиците (особенно при наличии клиники СПИДа), или снижение числа С04-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл. При отсутствии амбулаторной симптоматики и числе СВ4-клеток от 200 до 350 в 1 мкл большинство специалистов полагают, что пациенту следует рекомендовать лечение. При количестве СВ^лимфоцитов более 350 клеток в 1 мкл для решения вопроса о начале лечения нужно ориентироваться на уровень РНК ВИЧ. Если уровень РНК ВИЧ превыша далее