1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
далее я (2 до лапаротомии, у 1 после нее), которую осуществляли через отдельный разрез в четвертом—пятом межреберье (2) либо путем тораколапаротомии (1). Как показал анализ наркозных карт, временной интервал от разреза кожи до мобилизации НПВ и ее пережатия варьировал от 30 мин до 4,5 ч. По данным зарубежных источников, этот показатель составляет в среднем 9,5 мин (от 8 до 11 мин) [27]. Задержка с выполнением сосудистого этапа операции объясняется незнанием общим хирургом доступа и техники выделения НПВ, смещением акцентов в пользу решения второстепенных задач — ушивания ран кишки, печени, удаления желчного пузыря и др. при наличии забрюшинной гематомы. При лапаротомии продолжающееся кровотечение выявлено лишь у 35 (35,3%) больных, у осталь-ных 64 (64,7%) такового не наблюдалось, что объясняется тампонадой раны полой вены сгустком крови, предлежащим органом (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, печень) либо гематомой. Объем гемоперитонеума варьировал от 300 до 3400 мл. Кровотечение возобновлялось в момент вскрытия (декомпрессии) гематомы (при рассечении париетальной брюшины), а при закрытой травме живота с повреждением печеночных вен или ретропеченочного отдела полой вены — во время ревизии поддиафрагмального и подпеченочного пространств (при смещении печени) с целью установления источника кровотечения. В связи с этим мы считаем, что стабильные, ненапряженные, небольшие гематомы, прежде всего при закрытой травме живота (локализующиеся в подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах), не требуют декомпрессии (контроль за динамикой через использование дуплексного сканирования либо КТ). при крайне тяжелого состояния больного можно прибегнуть к двухэтапному вмешательству — сначала остановить кровотечение, тампонировав кровоточащий сосуд, и вывести больного из шока, а затем, спустя 6—12 ч, произвести релапаротомию, точно идентифицировать источник кровотечения и выполнить необходимое вмешательство на поврежденной вене. Забрюшинная гематома, считающаяся одним из наиболее характерных интраоперационных признаков ранения НПВ, выявлена практически у всех больных. при травмы инфраренального отдела НПВ она располагалась в корне брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишок, за нисходящим и нижним горизонтальным отделами двенадцатиперстной кишки, а также восходящей ободочной кишкой, порой простиралась до входа в малый таз. При супраренальной и ретропеченочной травме НПВ гематома занимала преимущественно верхний отдел брюшной полости, приподнимала головку и тело поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку. У пациентов с сочетанным повреждением НПВ и аорты гематома была напряженной, пульсирующей, распространенной и занимала более центральное положение. Только у 4 (4,1 %) больных с незначительным (до 2 мм) повреждением передней (2) и задней (2) стенок нижней полой вены отмечалось умеренное имбибирование кровью париетальной брюшины в месте ранения сосуда. Из 99 оперированных у 5 (5,1%) повреждение НПВ во время лапаротомии не было распознано, несмотря на н далее ...