1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
далее высокой интраоперационной летальностью при травме этих отделов НПВ следует напомнить, что кровотечение останавливают путем наложения сосудистого зажима на печеночно-двенадцатиперстную связку (прием Pringi), тугой тампонады поддиафрагмального пространства марлевыми салфетками, сдавления и прижатия печени к позвоночнику, пальцевой компрессией кровоточащего сосуда в глубине раны печени. Лапаротомный доступ, не обеспечивающий условий для адекватной ревизии поддиафрагмального пространства, визуализации и выделения этих труднодоступных отделов НПВ, расширяют на грудную клетку путем выполнения срединной продольной стернотомии либо правосторонней торакофренотомии в пятом межреберье [18,22,25]. Обнажение поврежденных отделов НПВ (над- и ретропеченочного) осуществляют путем мобилизации печени, для чего рассекают треугольную, венечную и серповидную связки и смещают орган медиально и книзу. Сосудистые зажимы накладывают в такой последовательности: сначала на печеночнодвенадцатиперстную связку (еще до вскрытия грудной клетки), затем на НПВ в подпеченочном (выше почечных вен) и надпеченочном (после перикардиотомии либо в поддиафрагмальном пространстве) сегментах. Однако полная блокада оттока крови из НПВ приводит к значительным расстройствам гемодинамики — снижению преднагрузки, сердечного выброса, прогрессированию гипотонии. Поэтому ряд авторов прибегают к пережатию сосудистым зажимом еще и аорты (выше чревного ствола), что позволяет поддержать церебральный и коронарный кровоток [7, 12, 20]. С целью сохранения возврата крови к правым отделам сердца из НПВ проводят временное атриокавальное шунтирование [8, 17, 23,24]. Тем не менее даже при использовании этой методики умирают 72—81% оперируемых [10, 25], причем летальный исход более чем у 40% из них наступает во время проведения трубки через предсердие, т.е. еще до восстановления целости НПВ [9, 12, 23]. Среди других способов налаживания "окольного кровотока" и выполнения вмешательства на "сухом" сосуде используется вено-венозное шунтирование при помощи аппарата искусственного кровообращения [11], а в последние годы получила распространение баллонная окклюзия НПВ проксимальнее либо непосредственно в месте ее ранения [16]. В соответствии с установленным во время операции и/или на аутопсии уровнем повреждения НПВ наблюдения распределились следующим образом (рис. I): область слияния подвздошных вен — у 7 (6,8%) больных, инфраренальный сегмент — у 42 (41,2%), уровень впадения почечных вен — у 11 (10,7%), супраренальный сегмент — у 22 (21,5%), ретропеченочный отдел, включая печеночные вены, — у 19 (18,6%) и надпеченочный отдел — у 1 (1,2%) больного. При этом у 65 (63,7%) пострадавших имело место линейное ранение одной из стенок НПВ (у 63 — передней, у 2 — задней), у 15 (14,7%) — обеих стенок (сквозное), у 8 (7,9%) — полноепересечение/отрыв НПВ (у 3 в супраренальном, у 3 в ретропеченочном и у 2 в инфраренальном отделах) иу 14 (13,7%) — надрыв или полный отрыв одной или всех трех печеночных вен в их экстрапаренхиматоз далее ...