1 2 3 4 5 6
Роль тубулоинтерстициальных изменений (ТИИ) в прогрессировании хронических форм гломерулонефрита (ХГН) остается предметом оживленных дискуссий [1-3]. Несмотря на разработку базовой стратегии нефропротекции при недиабетических поражениях почек, вопрос о роли и значении ТИИ при ХГН остается актуальным, поскольку интерес к данной проблеме обусловлен тем, что тубулоинтерстициальные изменения во многом определяют темпы прогрессирования заболевания и влияют на сроки наступления хронической почечной недостаточности (ХПН) [I]. Частота выявления ТИИ при ХГН
При различных заболеваниях почек частота выявления ТИИ разнится. Так, при остром гломерулонефрите она приближается к 4%, при мезангиальном пролиферативном ХГН колеблется от 23 до 60%, при нефрите с минимальными изменениями - до 8,5%, при мембранозном - до 24%, при амилоидозе почек - до 48%, при диабетической нефропатии - до 70% [4]. Роль эпителия канальцев в формировании ТИИ при ХГН
Роль эпителия канальцев в формировании ТИИ обусловлена несколькими механизмами. С одной стороны, цитокины, продуцируемые клетками, инфильтрирующими почечные клубочки, способны диффундировать в тубулоинтерстициальное пространство, где активизируют синтез тубулярными клетками хемокинов, вызывающих клеточную воспалительную реакцию в интерстиции [I]. С другой стороны, повышенная продукция цитокинов, секре-
тируемых эпителиальными клетками канальцев играет важную роль в процессах повреждения клубочков [5]. Накопление цитокинов — интерлейкина-1,6, 8, ФНО-сс, высвобождение хемотаксических фракций комплемента вызывает мощную стимуляцию хемотаксиса и миграцию различных классов лейкоцитов в интерстиции с формированием лимфогистиоцитарных инфильтратов [I]. Возросшая продукция интерлейкина-1, 2, 4, 6, 8, ФНО-а ведет к прогрессии склеротических процессов интерстиция [б]. Цитокины провоспалительной группы в сочетании с факторами роста интенсифицируют фибробластоподобное превращение интерстициальных клеток [7]..
Массивная протеинурия, в особенности нефротического уровня, оказывает повреждающее влияние на клетки эпителия проксимальных канальцев, в том месте, где происходит интенсивная реабсорбции молекул протеинов [I]. Максимальная скорость канальцевой реабсорбции молекул белка приближается к 30 мг/минуту [8]. Функциональная неспособность механизма реабсорбции в условиях сниженной продукции интерстициальных металлопротеиназ (интерстициальной коллагеназы, желатиназы, стомелизина) активизирует лизосомальную ферментативную переработку белковых молекул [8]. Следствием указанных процессов является выброс лизосомальных ферментов из клеток проксимальных канальцев под апикальную и базальную плазмолемму с последующей ферментурией и энзимным повреждением. Протеиновая перегрузка эпителия проксимальных канальцев активирует Т-хелперы, гены воспалительных и вазо-активных веществ (цитокины, эндотелины), которые секретируются в избыточном количестве через базальные отделы тубулярных клеток и способствуют привлечению воспалительных клеток[I]. И далее