1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
далее идазы свидетельствует о возможном токсическом действии экскретируемых с мочой белков на структуры почечного интерстиция, считающегося в настоящее время одним из фундаментальных механизмов почечного фиброгенеза [17]. Морфологические изменения в почках при тяжелой ХСН заключаются в развитии так называемой мезангиолитической гломерулопатии: при ее формировании, как правило, наблюдается нарастание протеинурии [18]. Вместе с тем М. Goldfarb и соавт указывают на возможность канальцевых изменений, индуцированных преимущественно персистирующей вазоконстрикцией микроциркуляторного русла почки, наблюдающейся при тяжелой ХСН. На экспериментальной модели ХСН авторам удалось продемонстрировать развитие некроза эпителия толстого колена петли Генле, спровоцированного введением индометацина [19]. Таким образом, протеинурия при ХСН не является следствием только гемодинамических изменений в микроциркуляторном русле почки. Как и при других нефропатиях, "негемодинамические" последствия активации ренин—ангиотензин—альдостероновой системы (РААС), прежде всего эффекты ангиотензина 11, способствуют увеличению проницаемости клубочковой мембраны для белков (в основном альбумина). В связи с этим положительное влияние препаратов, блокирующих РААС, на прогноз больных ХСН имеет и определенную "почечную" составляющую [20, 21]. Ингибиторы АПФ, считающиеся основой терапии ХСН, оказывают и значимое антипротеинурическое действие, продемонстрированное в контролируемых исследованиях (AIPRI, REIN) [22, 23]. Назначение блокаторов рецепторов ангиотензина II, также уменьшающих экскрецию белков с мочой уже на стадии микроальбуминурии (исследование 1RMA 11), больным с выраженной ХСН можно рассматривать как альтернативу ингибиторам АПФ, хотя значимых преимуществ этих лекарств пока не продемонстрировано (исследования ELITE II, ValHeFT) [24—26). Убедительным основанием для назначения блокаторов рецепторов ангиотензина II считают непереносимость ингибиторов АПФ [27]. Несмотря на некоторую общность механизмов развития повреждения почек при ХСН и других нефропатиях, ХСН, по-видимому, не может стать причиной необратимой утраты функции почек Еще Д. Д. Плетнев в 1936 г. указывал на то, что "... при застойной почке дело никогда не доходит до истинной уремии. Последняя характеризуется не количеством остаточного азота в крови, но увеличением в первую очередь ароматических веществ. Без них нет истинной уремии" [28]. В связи с этим быстрый темп прогрессирования почечной недостаточности у больного с ХСН следует рассматривать как указание на первичное поражение паренхимы почек, прямо не связанное с ХСН. Почка является мишенью не только для РААС, но и для вазопрессина — гормона, способствующего задержке воды при ХСН. Увеличение концентрации этого гормона, синтезируемого клетками супраоптических и паравснтрикулярных ядер гипоталамуса и секретируемого задней долей гипофиза, у пациентов с ХСН, как правило, сопровождается гипонатриемией, считающейся маркером неблагоприятного прогноза. Высвобождение вазопрес далее ...