1 2 3 4
Углубленное изучение эпидемиологии воспалительных заболеваний респираторного тракта выявляет все большее число штаммов вирулентных микроорганизмов. С другой стороны, получены многочисленные доказательства роста устойчивости уже известных возбудителей (пневмококка) к антибиотикам. Параллельно возрастает роль учета факторов риска неблагоприятного исхода заболеваний у определенного контингента больных. Это создает необходимость разработки новых подходов к назначению антибактериальной терапии больным с пневмониями.
Невозможность своевременно и информативно выявить возбудителя при острых пневмониях привела к появлению классификации данной патологии, в которой основной упор делается на те условия, где образуется заболевание, предполагая тем самым вид микрофлоры, послужившей причиной патологического процесса:
- внегоспитальные (домашние) пневмонии у лиц в тесно взаимодействующих коллективах;
- домашние пневмонии у лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями;
- госпитальные (нозокомиальные) пневмонии;
- аспирационные пневмонии;
- пневмонии у лиц с тяжелым иммунодефицитом. Особое внимание уделяется домашним пневмониям (внегоспитальным), в виду охвата ими большого количества трудоспособного населения.
Патогенетической флорой в данном случае является так называемая «нормальная» флора «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей (полость рта, носоглотки, носа). Ее вирулентность проявляется только в условиях нарушения местного иммунитета легочной ткани.
Основными бактериальными возбудителями считаются:
- Streptococcus pneumoniae - грамположительные кокки во всех возрастных группах (более 30% случаев);
- Haemophilus influemae - грамотрицательные палочки, чаще всего встречаются у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом (5-18%)
- Mycoplasma pneumoniae- возбудитель внебольничной пневмонии у 2-3% лиц моложе 35 лет. Данный микроорганизм лишен внешней мембраны, что делает его резистентным к р-лактамным антибиотикам;
- Chlamidia pneumoniae - только внутриклеточный паразит, вызывает пневмонию нетяжелого течения в 2-8% случаев;
- Часто упоминаемый возбудитель рода iegionella (грамотрицательные палочки, облигатные патогены) - является причиной пневмонии только в 2-10% случаев, однако, находятся на втором месте по летальным исходам.
Патогенетические механизмы развития пневмонии следующие:
Аспирация секрета ротоглотки - основной путь инфицирования бронхиального дерева и паренхимы! Микроаспирация секрета - физиологический феномен, наблюдающийся у 70% здоровых людей во время сна. Если у здорового человека механизм мукоциллиарного клиренса, антибактеральная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов, кашлевой рефлекс обеспечивают дренаж дистальных отделов бронхиального дерева и элиминацию инфицированного секрета, то при банальной респираторно-вирусной инфекции - заболевания снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, что создает благоприятные условия для пневмонии.
Гематогенный путь и далее