1 2 3 4 5 6 7
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) являются частью обязательного («рутинного») лечения больных инфарктом миокарда (ИМ) [1,2]. В данном сообщении будут рассмотрены факты, определившие современные подходы к применению лекарств этой группы в ранние сроки заболевания.
Целесообразность раннего начала использования иАПФ у больных ИМ активно изучалась в начале 90-х годов прошлого века, когда было проведено, по меньшей мере, 15 рандомизированных контролируемых клинических исследований [З]. Из них 5 включали более 1000 больных [3-7]. Общая характеристика этих наиболее крупных клинических испытаний представлена в таблице 1. Первая доза иАПФ назначалась в пределах 36 ч после начала симптомов, лечение продолжалось на протяжении 4-6 недель (за исключением исследования CONSENSUS II с более длительным сроком применения препарата). Важно, что в этих испытаниях изучался широкий круг больных с подозрением на острый ИМ, которое основывалось прежде всего на наличии типичной клиники и ишемических изменений ЭКГ. При этом включали как больных с подъемами сегмента ST на ЭКГ, так и без них, как с появившимися патологическими зубцами Q, так и без них. Кроме того, определение уровня сердечных тропонинов в крови для выявления наличия"некроза миокарда в то время использовалось нечасто.
При мета-анализе 15 исследований, в совокупности включавших 100993 больных, оказалось, что в общей группе больных с разными вариантами ИМ применение иАПФ с ранних сроков заболевания обеспечивает высокодостоверное снижение смертности с 7,73% до 7,27% и, соответственно, способно предотвратить 4,6 смертельных исхода на каждые 1000 леченных [З].
В последующем был проведен более углубленный анализ 4 исследований, включавших более 1000 больных, при котором учитывались индивидуальные дан-ные на 98 496 человек, что составляет около 98% популяции, изученной в клинических испытаниях иАПФ в ранние сроки ИМ [8] В него не вошли результаты исследования SMILE, поскольку авторам не были доступны сведения, необходимые для объединения результатов По совокупным данным, общая смертность в ближайшие 30 суток в группах иАПФ (7,11%) была достоверно ниже, чем в группах контроля (7,59%), что соответствует уменьшению риска на 7% [95% границы доверительного интервала (ДИ) 2-11%, р=0,004] и предотвращению 4,8 смертельных исходов на каждую 1000 леченных (95% ДИ 1,5-8,0%) Это благоприятное воздействие было достигнуто преимущественно в первую неделю после начала лечения, когда было предотвращено 4 смертельных исхода на каждую 1000 леченных. Важно, что влияние иАПФ было достоверным уже в первые сутки ИМ, когда удалось предотвратить 1,9 смертельный исход на каждую 1000 леченных, и эффект продолжал нарастать со 2-х по 7-е сутки, когда было предотвращено еще 2,2 смертельных исхода на каждую 1000 леченных. Соответственно, до 40% положительного влияния иАПФ на смертность в ближайший месяц было достигнуто в первые сутки заболевания, примерно 45% со 2-х по 7-е сутки и только около 15% в оставшееся время далее