1 2 3 4 5 6 7
далее лечения Очевидно, эти факты свидетельствуют о целесообразности как можно более раннего начала использования иАПФ. Однако, с другой стороны, задержка начала приема иАПФ в пределах 24-36 ч после начала ИМ заметно не сказывалась на их влиянии на смертность в ближайшие 30 суток, что указывает на возможность отстроченного назначения лекарств этой группы в случаях, когда в ранние сроки заболевания есть относительные противопоказания для начала титрования дозы (прежде всего артериальная гипотензия), а также свидетельствуют о целесообразности их использования у поздно поступивших больных. Вместе с тем нельзя не заметить, что при широком применении иАПФ в абсолютном выражении успех лечения оказался сравнительно небольшим. Соответственно, хотя благодаря большому количеству изученных больных было подтверждено достоверное преимущество раннего применения иАПФ перед отсутствием подобного лечения, клиническая целесообразность такого подхода у всех больных ИМ может вызывать сомнения. Однако подобные рассуждения не касаются больных с признаками обширного поражения миокарда и другими факторами риска неблагоприятного течения заболевания, у которых эффект вмешательства оказался заметно большим (табл 2) Наряду с этим при анализе подгрупп оказалось, что вмешательство не оказывало заметного влияния на смертность при локализации ИМ, отличной от передней, исходной ЧСС<80 ударов в минуту, т.е. в случаях, когда тяжесть поражения миокарда была, по-видимому, не слишком большой. У больных в возрасте >75 лет, а также при систолическом АД<100 мм рт.ст. имелась тенденция к увеличению смертности. Однако с достаточной степенью надежности оценить эффективность иАПФ здесь не представляется возможным из-за сравнительно небольшого количества изученных больных. По той же причине недостаточно надежными оказались результаты у больных моложе 55 лет Из-за недостатка данных судить о взаимосвязи особенностей изменений на ЭКГ и эффективности иАПФ в раннем лечении ИМ также не представляется возможным Достоверное положительное влияние на смертность в ближайший месяц было отмечено только в наиболее крупных исследованиях - GISSI-3 и ISIS-4 В исследовании CCS-1, выполненном в Китае, имелась аналогичная: тенденция, но различия между группами не достигали статистической значимости К возможным причинам можно отнести меньшее количество, а также несовпадение контингентов изученных больных. Тем не менее нельзя не заметить, что целевая доза каптоприла в исследовании CCS-1 (12,5 мг 3 раза/сут) была ниже, чем в исследовании ISIS-4 (50 мг 2 раза/сут.). Какую это сыграло роль, непонятно, однако это аргумент явно не в пользу применения слишком низких доз иАПФ в раннем лечении ИМ. В отличие от указанных трех клинических испытаний в исследовании CONSENSUS II имелась тенденция к увеличению смертности в группе больных, получавших иАПФ, что стало причиной преждевременного прекращения изучения [4]. Причина такого результата окончательно не ясна По-видимому, определенную роль сыграла особенность использования иАПФ далее ...