1 2 3 4 5 6 7
далее ьное воздействие на смертность, отмеченное на фоне лечения, продолжавшегося 4-6 недель (и достигнутое в основном в первую неделю после начала заболевания), сохраняется на протяжении ближайшего года [3,8]. Вместе с тем в настоящее время очевидно, чте у больных с существенной сократительной дисфункцией левого желудочка (преходящая или сохраняющаяся сердечная недостаточностью и/или застой в легких по данным рентгенографии, ФВ <40%, индекс сократимости <1,2) продление применения иАПФ обеспечивает дополнительное благоприятное влияние на смертность, которое увеличивается на протяжении ближайших нескольких лет [13]. Соответственно, в таких случаях оправдано достаточно продолжительное (по современным представлениям - неопределенно долгое) использование лекарств этой группы [1,2]. Положительные результаты были получены в весьма крупных плацебоконтролируемых исследованиях с применением каптоприла с целевой дозе 50 мг 3 раза/сут., рамиприла в целевой дозе 5 мг 2 раза/сут. и трандолаприла в целевой дозе 4 мг 1 раз/сут. [14-16]. Титрование дозы иАПФ в этих исследованиях начиналось с 3-16-х суток после ИМ, и благоприятное воздействие на смертность отмечено уже в ближайшие 6 недель (по совокупным данным, было предотвращено 18 смертей на каждую 1000 леченных). Аналогичная закономерность отмечена и в исследованиях с использованием эналаприла в целевой дозе 10 мг 2 раза/сут., в которых две трети больных перенесли ИМ >1 месяца назад [17,18]. Есть указания на целесообразность длительного применения иАПФ после ИМ и у больных достаточно высокого риска, не имеющих симптомов сердечной недостаточности и выраженного снижения общей фракции выброса левого желудочка (рамиприл в целевой дозе 10 мг 1 раз/сут., периндоприл в дозе 8 мг 1 раз/сут.) [19,20]. Однако при этом рамиприл назначали не ранее, чем через 1 месяц после ИМ, а периндоприл - не ранее, чем через 3 месяца. У больных >65 лет с сохраненной фракцией выброса применение периндоприла в дозе 8 мг 1 раз/сут., начатое в среднем на 11-е сутки ИМ и продолжавшееся на протяжении года, сопровождалось снижением риска ремоделирования левого желудочка (увеличение конечного-диастолического объема >8%) на 46% (р<0,001) [21]. Вместе с тем приведенные выше данные свидетельствуют о целесообразности более раннего начала использования иАПФ, способного принести ощутимую пользу уже в первую неделю ИМ, особенно у больных высокого риска. Заключение. Накопленные факты свидетельствуют о необходимости начала титрования дозы иАПФ с первых суток ИМ и целесообразности длительного применения лекарств этой группы. При этом особой пользы можно ожидать у больных высокого риска. Достаточно крупные контролируемые клинические испытания с положительным результатом для ранних сроков ИМ были выполнены с применением каптоприла, лизиноприла и зофеноприла. Основная опасность раннего назначения иАПФ при ИМ состоит в двукратным увеличении частоты возникновения стойкой артериальной гипотензии. Однако есть свидетельство, что применение зофеноприла в ранние с далее ...