1 2 3 4 5 6 7
далее одтверждена эффективность НАК в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений (инсульта и тромбоэмболии легочной артерии), однако достоверного снижения госпитальной летальности выявлено не было [4].
В исследовании WARIS (Warfarin Re-Infarction Study, 1990) варфарин в сравнении с плацебо на 34% снижал риск развития повторного ИМ, на 24% - смертность, на 50% - частоту инсультов [5]. Международное нормализованное отношение (MHO) поддерживалось на уровне 2,7-4,8. Частота тяжелых геморрагических осложнений в этом исследовании составила 0,6% в год.
В исследовании ASPECT (Anticoagulants in the secondary Prevention of Events in Coronary Thrombosis, 1994) терапия варфарином в течение 37 месяцев приводила к снижению риска развития повторного ИМ на 53%, однако достоверно не влияла на уровень общей смертности. Серьезные геморрагические осложнения, в том числе геморрагический инсульт, наблюдались у 4,3% больных, получавших варфарин (по сравнению с 1,1% в группе плацебо)[4]. Поскольку риск развития геморрагических осложнений является основным фактором, затрудняющим применение непрямых антикоагулянтов, в настоящее время назначение варфарина при остром ИМ считается целесообразным лишь у больных, имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений: при больших передних инфарктах, наличии внутрисердечного тромбоза, эпизодах тромбоэмболии в большом и малом кругах кровообращения, при наличии фибрилляции предсердий и у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей. [4]. Больным с указанными факторами риска после гепаринотерапии рекомендовано продолжить лечение варфарином во время пребывания в стационаре. При наличии внутрисердечного тромба, фракции выброса левого желудочка <35% терапию варфарином рекомендуется продолжать не менее 3 месяцев. При постоянной форме фибрилляции предсердий варфарин необходимо принимать постоянно. MHO необходимо поддерживать на уровне от 2,0 до 3,0 [I]. В исследовании CHAMP (Combination Hemotherapy and Mortality Prevention, 2002) у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, сравнивалась комбинированная терапия варфарином (MHO в среднем 1,8) и ацетилсалициловой кислотой (АСК) в дозе 81 мг в сутки с монотерапией АСК в дозе 162 мг в сутки. При длительном наблюдении общая смертность, число повторных инфарктов и инсультов достоверно не различались в обеих группах. Однако в группе комбинированной терапии достоверно чаще отмечались геморрагические осложнения. То есть дозы варфарина, позволявшие достигать меньшей гипокоагуляции (MHO <2,0), не оказывали положительного влияния на прогноз [б]. но вот в другом исследовании [7], где сравнивалась эффективность варфарина (в дозе, необходимой для достижения MHO 2,8-4,2), АСК 160 мг в сутки и комбинации варфарина (в дозе, необходимой для достижения MHO 2,0-2,5) с АСК в дозе 75 мг в сутки у больных после перенесенного инфаркта миокарда, было показано, что комбинированная терапия достоверно лучше предупреждала наступление смерти, повторного инфаркта и ишемического инсульта, хотя была ассоц далее ...