1 2 3 4 5 6 7
далее ступает варфарину в плане предупреждения ишемического инсульт» (при мета-анализах уменьшение риска составляло 21-25% и применение варфарина оказалось почти на 50% эффективнее). Сочетание низких доз пероральных антикоагулянтов (с поддержанием MHO ниже 1,5) с АСК не обладает дополнительными преимуществами в профилактике инсульта по сравнению с монотерапией АСК у больных с ФП. В ряде исследований у больных с ФП для профилактики ишемического инсульта активно изучалась эффективность сочетания АСК с низкой дозой варфарина. При этом одно из исследований (SPAF III) было прекращено досрочно, поскольку у больных с факторами риска сочетание АСК (325 •мг/сут.) и варфарина (достигнутое MHO 1,2-1,5) существенно уступало монотерапии варфарином в дозе, обеспечивающей увеличение MHO до 2-3 [12]. Обсуждение Наиболее эффективным для предупреждения системных тромбоэмболии (и в первую очередь ишемического инсульта) у больных с высоким риском артериальных эмболии является применение непрямых антикоагулянтов, причем в крупных исследованиях изучен только один препарат из этой группы - варфарин. Основные сложности при лечении варфарином связаны с необходимостью постоянного лабораторного контроля. Показателем эффективности и безопасности лечения НАК является MHO. Его значения не должны превышать 4,0 (в противном случае увеличивается число геморрагических осложнений без прироста эффективности лечения) и не снижаться менее 2,0, когда положительное влияние на прогноз исчезает. Целевая степень антикоагуляции определялась достижением равновесия между профилактикой ишемического инсульта и недопущением геморрагических осложнений. Наименьшая степень антикоагуляции для уменьшения риска кровотечений является особенно важной у пожилых больных (старше 75 лет). Максимальная защита от ишемического инсульта при ФП достигаетсяпри значении MHO между 2,0 и 3,0 [II], в то время как MHO 1,6-2,5 связано с недостаточной эффективностью [II]. С одной стороны, эту проблему помогают решить портативные приборы для определения MHO, которые больные могут использовать в домашних условиях. С другой стороны, назначая варфарин, врач должен знать взаимодействие его не только с другими препаратами, но и с некоторыми компонентами пищевых продуктов, так как эти факторы могут как усилить, так и ослабить действие варфарина, что требует коррекции дозы лекарства. Варфарин взаимодействует с лекарственными средствами различных классов - барбитураты, галоперидол, антациды, антигистаминные препараты снижают его антикоагулянтную активность, ускоряя печеночный обмен. Амиодарон, аллопуринол, АСК, нестероидные противовоспалительные средства, напротив, усиливают активность варфарина. Кроме того, на метаболизм варфарина влияют некоторые пищевые продукты. Обнаружена наследственная устойчивость к варфарину, требующая от 5- до 20-кратного увеличения средней дозы препарата для полноценного антикоагулянтного эффекта [I]. Все это обусловливает необходимость тщательного регулярного обследования больных, включая постоянный лабора далее ...