1 2 3 4 5 6 7 8
далее зование данных антибиотиков показало лучшие результаты при пневмонии, вызванной легионеллами, данный патоген является относительно редким возбудителем [18]. Основываясь на данных нескольких исследований последних лет, были высказаны предположения, что летальность и время госпитализации пациентов с ВП или пневмонией, сопровождающейся вторичной бактеремией, может бьггь снижена назначением режимов антимикробной терапии, включающих макролид и В-лактамы, или фторхинолон (или любую другую комбинацию двух эффективных препаратов) [19-21]. Два из этих исследований, данные которых были собраны в больших группах пациентов с неопределенной этиологией ВП >60% случаев, показали, что снижение уровня летальности в течение 30 дней после назначения комбинированной терапии является значимым для групп пациентов, которые относятся к прогностически неблагоприятным: по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, промедлению в назначении антибактериальной терапии, нахождению в домах престарелых и нуждающихся в госпитализации ОРИТ. В рекомендациях IDSA (2003 г.) пациентам с нетяжелой ВП без сопутствующих заболеваний, не получавших предшествовавшей антибактериальной терапии, предлагается назначать макролиды или доксициклин, а в случаях предшествовавшей антибактериальной терапии - респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и др.) или В-лактамы в высоких дозах (например, амоксициллин, 1-3 раза в сутки) в комбинации с новыми макролидами (азитромицин, кларитромицин). При развитии нетяжелой ВП у лиц с сопутствующими заболеваниями, не получавших предшествовавшей антибактериальной терапии, предпочтение следует отдавать новым макролидам или респираторным фторхинолонам, а имевший место недавний прием антибиотиков «модифицирует» лечение - монотерапия респираторными фторхинолонами или высокодозная терапия В-лактамами в сочетании с новыми макролидами. В соответствии с рекомендациями IDSA (2003 г.) пациентам, госпитализированным по поводу ВП, целесообразно назначение комбинированной терапии, включающей В-лактам (цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин/сульбактам, эртапенем) и новый макролид, или монотерапии респираторным фторхинолоном. Сходной позиции во взгляде на роль и место макролидов в лечении ВП придерживаются и отечественные эксперты (табл. 4,5). В настоящее время получены многочисленные свидетельства того, что при комбинированном назначении больным ВП В-лактамов и макролидов удается оптимизировать клинические исходы заболевания (уменьшение риска летального исхода, сокращение госпитального этапа лечения) по сравнению с монотерапией В-лактамами [21-24]. Имеются также доказательства того, что комбинированная терапия (В-пактам + макролид) более эффективна, чем монотерапия В-лактамами, в лечении тяжелой пневмококковой пневмонии, осложненной вторичной бактериемией [21]. В ряду возможных объяснений подобного «терапевтического синергизма» следует, очевидно, учитывать многообразные эффекты макролидов: подавление смешанной инфекции - заболевания и факторов вирулентности возбудителей, снижение адгезии бак далее ...