1 2 3 4 5 6
далее гих системных заболеваниях соединительной ткани - в среднем через 2-4 месяца. Полагают, что отсутствие хотя бы минимальной климико-лабораторной динамики на фоне преднизолона 1 мг/кг/сут. в течение 4-х недель является основанием для увеличения дозы препарата (по 0,25 мг/кг, максимально до 2,0 мг/кг). Снижение дозы осуществляется по 5,0-2,5-1,75 мг/нед. (или в 10-14 дней), под контролем клиничко-лабораторной картины болезни, до минимальной поддерживающей дозы, величина которой индивидуальна у каждого больного [1,4,9].
Однако у многих больных ИВМ монотерапия ГК может быть недостаточно эффективной и для достижения приемлемого уровня функциональной активности пациентов приходится использовать высокие (более 20 мг/сут.) поддерживающие дозы ГК.
По нашим наблюдениям и данным литературы [10], недостаточный эффект ГК чаще наблюдается в следующих случаях: у пациентов с ПМ (по сравнению с ДМ); при позднем назначении ГК-терапии; при выборе неадекватной начальной дозы ГК и чрезмерно быстром ее снижении; наличие особых имунологических субтипов заболевания, изначально резистентных к ГК. Ведение таких больных представляет большую терапевтическую проблему и диктует необходимость поиска подходов к преодолению ГК-резистентности.
Препаратами «второго ряда» при лечении ПМ/ДМ принято считать такие широко известные иммуносупрессивные препараты, как метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин [1,9]. Обычно их назначают при резистентности к ГК или при наличии сопутствующих заболеваний и побочных эффектов ГК, ограничивающих адекватную ГК-терапию. Кроме того, раннее назначение иммуносупрессантов целесообразно при принадлежности пациентов к определенным клинико-иммунологи-ческим субтипам, особенностью которых является «плохой» ответ на ГК (например, при выявлении таких миозит-специфических антител, как анти-Jo-l, или анти-SRP (protein of the signal recognition particle}), или миозит с включениями [1,3]. К сожалению, традиционные иммунносупрессивные препараты также эффективны далеко не у всех больных и могут приводить к тяжелым побочным эффектам [11], что диктует необходимость поиска новых подходов к фармакотерапии ИВМ. Одним из перспективных направлений фармакотерапии ПМ/ДМ является применение циклоспорина А. Назначение циклоспорина рекомендуется в начальной дозе 5,0 мг/кг/сут, с последующим ее титрованием (под контролем переносимости). Поддерживающая доза в среднем составляет 2,0-2,5 мг/кг/сут. [12,13]. Так, Qushmag с соавт. [14] представили наблюдения 6 пациентов с ПМ/ДМ, рефракторных к метотрексату, азатиоприну, циклофосфамиду и даже внутривенному иммуноголобулину, у которых на фоне лечения циклоспорином А (в средней дозе 3,5 мг/кг/сут.), наблюдалось нарастание мышечной силы проксимальных отделов конечностей, что позволило снизить дозу ГК в среднем на 75%. При ретроспективном анализе собственных данных о применении циклоспорина А авторы отмечают нарастание мышечной силы у, 83% больных. Основными побочными эффектами были обратимое (при оптимизации дозы далее ...