1 2 3 4 5 6 7 8
далее Д.
Все антикоагулянты непрямого действия подразделяются на три основные группы: монокумарины варфарин, маркумар, синкумар; дикумарины - дикумарин, тромексан; индандионы - фенилин, дипаксин, омефин. Препараты третьей группы вышли из употребления во всем мире в связи с нестабильностью их действия, токсичностью и рядом серьезных побочных эффектов.
В зависимости от быстроты начала гипокоагуляционного эффекта продолжительности последствий АНД подразделяются: А - на высококумулятивные с длительным периодом действия (синкумар, дикумарин), Б препараты со средними кумулятивными свойствами(неодикумарин) и В - быстродействующие (через 10-12 часов от начала приема) с коротким (около двух суток) последствием. К числу последних относится варфарин - с ранним гипокоагуляционным эффектом (по сравнению с другими кумаринами) и быстрым устранением отрицательных проявлений при снижении дозы или полной его отмены. Главный механизм действия всех АНД - блокада конечного этапа синтеза (у-карбоксилирование) в клетках печени витамин К-зависимых факторов свертывания крови [FVII, FX, FIX и Fll - протромбин) и двух естественных антикоагулянтов - протеин С и его кофактора протеина S (в меньшей степени и непрогрессирующей форме) (рис 2). Действие витамина К проявляется, на заключительном этапе синтеза факторов свертывания: FVII, FX, FIX и Fll, а также естественных антикоагулянтов - протеина С и его кофактора - протеина S. Переход неактивных проферментов в активную форму происходит в результате карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты на этих витамин-К-зависимых белках. При активации факторов свертывания карбоксилированная глутаминовая кислота связывается с кальцием и с его помощью прикрепляется к фосфолипидам рецепторов клеточных мембран (тромбоциты, эндотелиальные клетки). Входе карбоксилирования витамин К окисляется в эпоксид, а затем восстанавливается в активную форму через использование редуктазы. Варфарин ингибирует витамин К-редуктазу и блокирует восстановление эпоксида витамина К в активную ферментную форму (рис. 2). Степень ингибирования эпоксидредуктазы витамина К зависит от концентрации варфарина в печени, которая, в свою очередь, зависит от дозы и фармакокинетических особенностей препарата у пациента. Скорость снижения активности всех четырех факторов свертывания под влиянием АНД неодинакова. Первым снижается FVII, время полужизни которого в плазме крови равно 2-4 часам, затем FIX и FX, периоды полужизни которых составляют 48 часов, и последним - Fll (протромбин), примерно через 4 суток после начала приема антикоагулянтов. В той же последовательности происходит и восстановление уровней факторов после отмены препаратов: быстро нормализуется FVII, позже - FIX и FX, а затем - протромбин (через несколько дней). Очевидно, что при таком механизме действия АНД их антикоагуляционный эффект проявляется не сразу. Доказано, что эффективность антитромботического действия обусловлена именно снижением концентрации в плазме Fll - протромбина. Поэтому при переводе пациента с инъе далее ...