1 2 3 4 5 6 7 8
далее й, мочалкой при гигиеническом мытье, манжеткой при измерении АД; малые -: видимая на глаз гематурия (моча розовая или цвета «мясных помоев»), спонтанные носовые кровотечения, наличие синяков; большие - желудочно-кишечные кровотечения, геморрагии в серозные полости (плевра, перикард, брюшину), ретроперитонеальные и внутричерепные кровоизлияния, гематурия, сопровождающаяся отхождением сгустков крови и почечными коликами. По данным обширных рандомизированных и ретроспективных исследований, обобщенных в материалах Американского консенсуса по антитромботической терапии, при правильно налаженном лабораторном контроле MHO за антикоагулянтным действием варфарина, частота малых геморрагии не превышает 1-2%, а больших - составляет до 0,1% среди всех пациентов, получающих варфарин. В таблице 2 приведен алгоритм коррекции стартовой дозы варфарина при определенных начальных значениях MHO каждого пациента. АНД имеют ряд противопоказаний для их применения: тяжелые поражения печени, острый гепатит и цирроз печени (любой этиологии), недавно перенесенный геморрагический инсульт (за 6 месяцев до начала лечения), наличие в анамнезе недавних желудочно-кишечных кровотечений. В отличие от гепаринов АНД не должны прменяться при остром и подостром ДВС-синдроме (при тяжелой ХСН) любого происхождения (особенно инфекционно-септическом). Для этого синдрома характерно снижение концентрационногоуровня в плазме крови естественных антикоагулянтов протеинов С и S («патия потребления»), синтез которых может одновременно блокироватьсяу непрямыми антикоагулянтами, что может утяжелить течение первой (тромботической) фазы ДВС-синдрома, в амбулаторной основе которого лежит нарушение микроциркуляции. Варфарин противопоказан в первой трети беременности, т.к. он может способствовать развитию дефектов лицевой части черепа (провал носа, уплощение лица и др.) через блокаду ферментов, участвующих в закладке костной ткани у плода в первый триместр беременности. В настоящее время терапия флеботромбозов начинается с 4-7 дневного введения гепаринов. Варфарин назначают одновременно с гепарином за 3-4 дня до его отмены без угрозы опасной гипокоагуляции, начиная с минимальных терапевтических доз. Гепарин отменяют при достижении уровня MHO = 2,0 - 3,0 [4,12]. Оптитмальная продолжительность профилактической терапии должна эффективно предупреждать рецидивы тромбоза с минимальным риском кровотечений Частота внезапной смерти вследствие рецидивирующих тромбозов глубоких вен и рецидивах ТЭЛА, вероятность фатальных кровотечений, при корректной АНД терапии - MHO = 2,0 - 3,0 значительно низки и сопоставимы. Больные с массивной ТЭЛА, дыхательной недостаточностью, тяжелым посттромбофлебитическим синдромом нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии (от 3-6 месяцев до года). Рабочий комитет по применению АНД Международного общества тромбозов и гемостаза рекомендует обязательную 3-месячную профилактику АНД всем больным, перенесшим острый симптоматический тромбоз, с поддержанием MHO на уровне 2,5 [12] Продолжит далее ...