1 2 3 4 5 6
далее ппами не достигали статистической значимости. К возможным причинам можно отнести меньшее количество, а также несовпадение контингентов изученных больных. Тем не менее нельзя не заметить, что целевая доза каптоприла в исследовании CCS-1 (12,5 мг 3 раза/сут.) была ниже, чем в исследовании ISIS-4 (50 мг 2 раза/сут.). Какую это сыграло роль, не понятно, однако это аргумент явно не в пользу применения слишком низких доз иАПФ в раннем лечении ИМ. В отличие от указанных трех клинических испытаний, в исследовании CONSENSUS II имелась тенденция к увеличению смертности в группе больных, получавших иАПФ, что стало причиной преждевременного прекращения изучения [2]. Причина такого результата окончательно не ясна. Определенную роль могла сыграть особенность использования иАПФ (первоначальное внутривенное введение фиксированной дозы длительнодействующего препарата), способствовавшая достаточно частому возникновению артериальной гипотензии, особенно у пожилых [6-8]. Однако полученный результат мог быть следствием случайности, поскольку размеры исследования оказались небольшими. Однако как бы то ни было внутривенное введение иАПФ в первые 24 часа от начала ИМ с подъемами сегмента ST на ЭКГ в настоящее время считается противопоказанным из-за угрозы артериальной гипотензии (с возможным исключением для больных с рефракторной артериальной гипертензией) [8]. По совокупным данным, раннее применение иАПФ способствовало более редкому возникновению не смертельной сердечной недостаточности (14,6% в группах вмешательства против 15,2% в группах контроля, р=0,01), причем эффект достигался в первую неделю заболевания. Использование иАПФ не сказалось на частоте рецидивов ИМ и инсульта, но сопровождалось более высокой частотой возникновения стойкой артериальной гипотензии, а также небольшим, но достоверным увеличением частоты кардиогенного шока и атриовентрикулярных блокад высокой степени (табл. 3). Однако клиническую значимость этих событий, в основном возникавших в первую неделю лечения, не стоит переоценивать, поскольку они не сказались на способности иАПФ уменьшать смертность и частоту возникновения несмертельной сердечной недостаточности в те же сроки заболевания. На фоне применения иАПФ чаще ухудшалась функция почек, однако увеличения числа случаев тяжелой почечной недостаточности отмечено не было, а события отмечались достаточно редко, примерно с одинаковой частотой в первую неделю лечения и в оставшийся срок приема иАПФ. В абсолютном выражении стойкая артериальная гипотензия чаще возникала у больных 75 лет и при исходно низком систолическом АД (<100 мм рт.ст.), а дисфункция почек - у больных >75 лет. Эффективность и безопасность раннего применения иАПФ у больных ИМ передней локализации, у которых с учетом приведенных выше данных можно ожидать большей пользы вмешательства, изучалась в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании SMILE, выполненном в Италии (табл. 1) [9]. У 1556 человек <80 лет титрование дозы иАПФ зофеноприла начиналось в первые 24 ч далее ...