1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

далее его рецидивирования, а также развития ТЭЛА. Лечение следует начинать как можно раньше, в том числе не дожидаясь подтверждения диагноза через использование объективных методов, если наличие ТГВ представляется высоко вероятным. Борьба с ВТЭ в онкологической практике представляет собой более трудную задачу, чем у больных, не страдающих злокачественными опухолями. Возможные проблемы включают в себя резистентность к гепарину, связанную с увеличением уровней острофазных белков, более высокий риск рецидивов ВТЭ и кровотечений на фоне терапии варфарином [26]. Стандартным методом является непрерывная внутривенная инфузия нефракционированного гепарина. Альтернативой может служить внутривенное введение препарата в виде болюса (5000 ед) и последующее подкожное применение два раза в день. В обоих случаях важное значение имеет мониторирование АЧТВ, необходимое для подбора адекватной дозы гепарина [27]. Больные ТГВ нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии, учитывая большую частоту повторных ВТЭ. В связи с этим параллельно с гепарином начинают лечение пероральными антикоагулянтами, прежде всего варфарином. Их действие контролируют на основании международного нормализованного отношения (MHO). Когда этот показатель достигнет терапевтического значения (2,0-3,0), гепарин можно отменить. Длительность терапии пероральными антикоагулянтамисоставляет по крайней мере 3-6 месяцев. В качестве альтернативы нефракционированному гепарину сегодня все чаще назначают НМГ (один-два раза в сутки подкожно в фиксированной дозе), применение которых не требует регулярного мониторирования лабораторных показателей и позволяет сократить длительность госпитализации или проводить лечение в амбулаторных условиях. Недавно были обобщены результаты 13 рандомизированных исследований, в которых сравнивались НМГ и нефракционированный гепарин в лечении острых ВТЭ [28]. Статистически значимых различий частоты повторных ВТЭ, в том числе ТЭЛА, кровотечений и тромбоцитопении не выявили. Однако терапия НМГ привела к значительному снижению риска смерти от любых причин (на 24%), причем это преимущество было достигнуто в основном за счет больных злокачественными опухолями. При остром ТГВ лечение НМГ может быть продолжено в течение длительного срока [29]. В крупном контролируемом исследовании у 672 больных злокаче ственными опухолями, осложнившимися проксимальным ТГВ или ТЭЛА, были сопоставлены результаты 6-месячной терапии пероральными антикоагулянтами и дальтепарином [30]. Пациенты первой группы в течение первых 5-7 дней также получали НМГ. В течение 6 месяцев повторные ВТЭ были зарегистрированы у 15,7 и 8,0% больных, которым проводилась терапия производными кумарина и дальтепарином. Таким образом, относительный риск их снизился на 49% (р=0,0002). Более того, применение НМГ сопровождалось снижением риска любых кровотечений (14 и 19% соответственно, р=0,09). Сходные данные получили R.Hall и соавт. [31] при изучении тинзапарина, который превосходил стандартную схему не только по эффективности, но и безопасно далее ...