1 2 3 4 5 6 7 8
В современном обществе хроническая сердечная недостаточность (ХСН) занимает лидирующее положение по встречаемости среди пациентов. Так, распространенность ХСН в Европе составляет 5,5%. Эпидемиологическое исследование, выполненное в РФ, подтвердило большую распространенность ХСН и в России. Оказалось [1], что в РФ симптомы ХСН обнаружены у 5,6%населения.
Таким образом, распространенность ХСН в нашей стране и частота обращаемости пациентов с симптомами ХСН в поликлинику делает проблему оптимизации лечения ХСН - актуальной. А ее важность для практикующего терапевта нельзя переоценить.
В чем проблема? Современный стандарт лечения больных ХСН [2] подразумевает использование 5 классов лекарств (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), В-адреноблокаторы, мочегонные, антагонисты альдостерона, дигоксин) в качестве обязательных. Причем алгоритм начала лечения, составленный с учетом функционального класса ХСН и наличия или отсутствия мерцательной аритмии, всегда основан на начале лечения с иАПФ. В основе такого построения алгоритма лечения лежат в первую очередь результаты исследования CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study), в ходе которого было доказано, что присоединение к традиционной терапии ХСН диуретиками и нитратами иАПФ эналаприла через 6 месяцев приводит к снижению риска смерти на 40%, причем этот эффект сохраняется в течение года 31% снижения риска смерти [З]. Клинический эффект иАПФ в лечении ХСН был определен Garg R. (1995) в мета-анализе, показавшем, что терапия иАПФ по сути радикально изменила исходы ХСН, снизив смертность на 23% [4].
Таким образом, исторически иАПФ стали изучаться и сравниваться с традиционной терапией в лечении ХСН ранее других классов препаратов. С середины 90-ых годов XX века начинается изучение роли В-адреноблокаторов. Исследовались эффекты присоединения В-адреноблокаторов к традиционной терапии ХСН, уже включавшей в себя в качестве базового препарата иАПФ. В исследованиях COPERNICUS и CIBIS-11 было доказано, что присоединение В-адреноблокаторов эффективно влияет на исходы ХСН, снижая риск развития летальных исходов на 34-35%.
Таким образом, стало ясно, что В-адреноблокаторы обладают мощным собственным потенциалом
по снижению риска смерти от ХСН. Поскольку в исследованиях с использованием В-адреноблокаторов они наслаивались на терапию иАПФ - в национальные руководства всех стран было внесено положение:
«Терапия В-адреноблокаторами улучшает выживаемость пациентов с ХСН в стабильном клиническом состоянии. Однако, процедура начала терапии В-адреноблокаторами требует, чтобы пациенты находились, на терапии иАПФ, если у них нет противопоказаний и они находятся в относительно стабильном состоянии» [2,5].
Еще в начале 2000-х годов был впервые сформировано предположение, что терапия, основанная на выборе В-адреноблокатора в качестве первого препарата, по крайней мере теоретически, может обладать рядом преимуществ.
В пользу такого предположения свидетельствуют с далее