1 2 3 4 5 6 7 8
далее альную картину лечения 3960 пациентов с ХСН в возрасте > 45 лет, показал, что р-адреноблокаторы назначаются крайне редко. Данные указывают, что в общей популяции частота назначения В-адреноблокаторов не превышает 9% в общей популяции, несколько выше эти цифры у пациентов с сохранной систолической функцией ЛЖ, с и без симптомов ХСН. Таким образом, в реальной практике принцип титрации до достижения рекомендованных доз В-адреноблокаторов как правило не выполняется, что приводит к росту вероятности аритмий, в том;. числе фатальных, и меньшему протективному влиянию на зоны гибернирующего миокарда. Нельзя не согласится, что такая ситуация ухудшает прогноз больного ХСН. Итак, все Национальные Рекомендации в качестве оптимальной стратегии рекомендуют использовать 2 препарата - иАПФ и В-адреноблокатор - наслаивая последний на предварительно оттитрированный до максимальных доз иАПФ Однако, приведенные выше аргументы позволяют усомниться в незыблемости этого положения и сформулировать насущный клинический вопрос: «Имеет ли клиническое значение какой препарат выбран первым для лечения ХСН - иАПФ или В-адреноблокатор?» При этом в амбулаторной эффективности и целесообразности второй части Рекомендаций - о обязательном совместном применении двух оттитрированных до максимальных доз лекарств - не сомневается ни один врач.Попытки решения проблемы выбора первого препарата До 2005 года в мире было выполнено 2 рандомизированных клинических исследования, посвященных решению этой проблемы В исследование CARMEN (Carvedilol and АСЕ inhibitor in Remodeling Mild heart failure Evaluation Study) [14] было включено 572 пациента с умеренной ХСН (62% - ХСН II ФК, 9% - I ФК, пациенты с IV ФК в исследование не включались) В ходе рандомизации I группу (п=191) составили пациенты, получавшие только карведилол, вторую группу (п=190) составили пациенты, получавшие эналаприл и 3-ю группу составили (п=191) пациенты, получавшие оба препарата, причем в последней группе карведилол титрировался первым, т.е до эналаприла У всех пациентов оценивалось ремоделирование ЛЖ методом трансторакальной ЭхоКГ исходно, через 6, 12 и 18 месяцев. Главной суррогатной точкой в этом исследовании была оценка динамики индекса конечно-систолического объема ЛЖ. Основной результат этого исследования приведен на рисунке 4 Данные, приведенные на рисунке показывают, что карведилол продемонстрировал четкую тенденцию (в сравнении с результатами группы эналаприла) к большему сдерживанию ремоделирования ЛЖ Наилучшие результаты были продемонстрированы в группе комбинированной терапии Таким образом, в первом клиническом исследовании по сравнению различных методик стартовой терапии умеренной ХСН было показано, что старт с В-адреноблокатора (условно карведилол можно назвать В-адреноблокатором) оказался эффективным и, по крайней мере, не хуже, чем старт с иАПФ. Если же учесть, что в 3-й группе старт терапии был осуществлен с карведилола и только потом началась титрация эналаприлом (т.е по сути на В-адреноблокатор наслаивалс далее ...