1 2 3 4 5 6 7 8
далее ледующие факты: В-адреноблокаторы влияют не только на уровень активности симпатической нервной системы и ее основного гормона - норадреналина, но и на юкстагломерулярный аппарат, т.е. на уровень синтеза ренина, а, следовательно, и на уровень активности ренин-ангиогензин-альдостероновой системы (РААС) и ее основного гормона ангиотензина II. Важно подчеркнуть, что иАПФ, в отличие от В-адреноблокаторов, не могут оказать влияние на уровень активности норадреналина [6,7].
Данные, приведенные на рисунке 1, показывают, что уровень ангиотензина II в группе пациентов, получающих В-адреноблокатор, был достоверно ниже, чем в группе получавших иАПФ.
Вторым аргументом в пользу высказанного предположения можно считать частоту возникновения внезапной смерти у пациентов с ХСН. Данные исследованияMERIT-HF убедительно показывает, что внезапная смерть является ведущей причиной смерти у пациентов с умерено выраженной амбулаторной картиной ХСН (11-111 ФК NYHA). У пациентов с IV ФК внезапная смерть становится второй по частоте причиной смерти после прогрессии ХСН (рис. 2). Таким образом, влияние на частоту развития внезапной смерти является важной задачей в лечении ХСН. Роль В-адреноблокаторов в решении этой проблемы неоспорима Данные исследований MERIT-HF, CIBIS-11, показали, что В-адреноблокаторы снижают риск возникновения внезапной смерти на 41-34% [8,9], в то время как роль иАПФ в снижении риска внезапной смерти менее очевидна [10]. иАПФ, снижая общую смертность во всех функциональных классах ХСН, оказались наиболее эффективными у пациентов с наиболее выраженной систолической дисфункцией. Снижая общую смертность, иАПФ оказались менее эффективными в предотвращении внезапной смертности. Метаанализ, выполненный Naccarella F. [11] в 2002 г., позволил предположить, что иАПФ, сохраняя свое лидирующее положение в предотвращении прогрессии ХСН, менее эффективны в предотвращении аритмогеннрй смерти. И, наконец, третий аргумент. Результаты крупных исследований IMPROVEMENT и England Screening Study [12,13] показали, что если иАПФ, выбранный в качестве первого препарата, титруется с целью достижения рекомендованных доз приема, то второй препарат - В-адреноблокатор, как правило, если и назначается, то остается на стартовых или минимальных дозах (рис. 3). Данные, приведенные на рисунке 3, показывают, что от 20 до 70% пациентов, получающих различные иАПФ, достигают целевых рекомендованных уровней приема препарата. Если из анализа исключить пациентов, принимавших каптоприл (его целевой рекомендованный уровень составляет 150 мг/сут.), то % пациентов, не достигающих в ходе титрации рекомендованного уровня препарата, сократится до 40% при терапии эналаприлом, и лизиноприлом и 20% - при терапии периндоприлом. В-адреноблокаторы не зависимо от конкретной формы препарата не получают в рекомендованных дозах > 50% пациентов. Т е. количество пациентов, недополучающих В-адерноблокаторы, значительно превышает этот же показатель по иАПФ. По данным Davies M.J. [13], проанализировавшего ре далее ...